何为无痕手术,有哪些优势? 所谓无痕手术,有两个含义:1 指在身体上没有瘢痕;2 指在孩子的心理上没有留下阴影。 孩子在年龄很小、没有深刻记忆的时候进行手术,术后又没有瘢痕,那么,孩子长大之后就可能不知道自己患过病,做过手术,不会觉得自己与众不同,这样,就会达到患者家长的初心----“我们希望做完手术,病好了,就和没做过手术一样,就和没得过病一样,就和健康孩子一样”。 无痕手术怎么做? 随着社会进步和医疗发展,人们对治疗疾病的要求也必然随之提高,不仅要求治愈疾病,而且要求减小创伤并快速康复,不仅要求在生理上得到康复,还要求对心理上将影响降到最低。正是人们对健康需求的不断提高,直接促进了医疗水平的不断提高。因此,作为微创治疗的代表,小儿腹腔镜技术得到了迅速发展。小儿腹腔镜技术已应用于小儿外科多个领域,经过思考,在现有的微创治疗基础上,从努力满足患者需求的角度,我们提出了“大病要微创,小病要无痕”。 小儿斜疝和鞘膜积水是小儿外科最常见的两种疾病,发病率很高。传统手术创伤大,切口位于双侧腹股沟,长约3-4cm,不仅术后瘢痕明显,且容易破坏精索血运,有损伤输精管等风险。目前传统的腹腔镜技术,主要采用两孔于腹腔内进行操作,虽然与传统手术相比有较大优势,但其腹部除脐孔外仍有一处5mm小切口,愈合之后会留有瘢痕。我们都知道,用刀切开的创口愈合之后是留有瘢痕的,而静脉点滴时扎针的针眼愈合之后是没有瘢痕的,这就说明,如果切口小到一定程度变成针眼,可能就会无瘢痕愈合,然而国际上最细的操作钳也要3mm左右,这也会留有瘢痕。 基于精益求精的要求,我们自主研发了一种腹腔镜辅助针式装置,已获得国家专利局认证。该发明专利公开了一种治疗小儿斜疝的腹腔镜辅助针式装置,包括1枚1mm直径的金属实性针:其头端为三棱面,以利于穿入腹壁,但其尖端被处理为钝圆形,以避免髂血管等副损伤;其前端为粗糙面,侧面有两处沟槽,以利于牵拉缝线。通过此针不仅可为腹腔镜治疗小儿斜疝提供必要的辅助操作,如:牵拉腹膜,牵拉输精管,牵拉缝线等,而且能有效地探查隐性疝。应用这项专利进行微创手术,避免了目前采用的另开皮肤3-5mm切口置入操作钳进行操作的缺点,使手术更加的微创,而对于1mm的针孔来说,机体可达到无瘢痕愈合,使得该项手术由原来的小瘢痕改进为无瘢痕,从而使得创口长度的量变达到术后无瘢痕的质变。 本文系崔清波医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
疝气患儿想要做手术,就诊前要做哪些准备? 患儿如果想做手术,可提前在网站上与我预约时间。我目前每周五在哈尔滨医大二院门诊楼2楼A区出门诊,每周一到周四在外科楼三楼住院部,可以进行手术。疝气是择期手术,也就说要等到孩子全身状况都很好的情况下再手术(嵌顿疝除外,需急诊治疗),因此来医院准备手术前,要注意应当没有重大疾病,没有肺炎支气管炎,没有上呼吸道感染咳嗽等情况。另外,携带孩子日常生活用品就可以了。 一般找您手术多久能等到床位?住院后多久能做上手术?术后多久能出院? 在网站约住院时我会告诉您具体时间。因为孩子住院受季节影响较大(比如寒假,暑假等),所以大概多久能有床位不好说,一般情况下需要等不超过一周,繁忙时不超过两周。住院后,一般子在顺利的情况下,第一日住院,第二日术前准备,第三日手术,第四日出院,住院时间为三天。目前,哈医大二院儿外科已计划开展日间手术,那时,可能更为便捷。 本文系崔清波医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
1.什么是胆道闭锁?有什么危害?胆道闭锁是致命的婴儿消化系统畸形。简单说,胆道就是胆汁从肝脏流出的通道,胆道闭锁的孩子就是指这个通道的大门关上了,堵住了,不再是一个通道,而是一个死胡同。胆汁是肝脏分泌的,通道被堵塞之后,就会造成肝脏分泌的胆汁都出不来,形成淤胆,造成眼睛皮肤变黄,大便发白,小便像豆油一样;如果生后3个月仍不能改善,就会造成肝硬化,肝脏失去功能,孩子一般会在1岁左右失去生命。2.胆道闭锁是由什么原因引起的?都是先天性的吗?产检能发现吗?胆道闭锁发生的原因还不十分清楚,目前认为与病毒感染和其他先天基因等因素有关。胆道闭锁不都是先天性的,还包括围生期,也就是刚刚出生后的一段时间。就目前而言,产检发现不了胆道闭锁。3.胆道闭锁有哪些症状表现?一般常见的是黄疸(不是常见的生理性黄疸,而是梗阻性黄疸),大便颜色变浅甚至呈白色,小便颜色加深像豆油一样,到了晚期就会出现一些肝硬化的症状,比如严重的腹胀,腹水,浮肿,吐血,大便像沥青一样等等。4.胆道闭锁引起的黄疸,和生理性黄疸以及其他疾病引起的黄疸有什么区别?生理性的黄疸一般在生后2-5天出现,足月儿2周消退,早产儿一般4周内消退,同时,孩子除了看上去稍微有些黄之外,没有任何特殊的症状。而如果黄疸太早(24小时内)、太重(通过化验血胆红素来确定)、太久(超过生理性黄疸消退时间)或正常消退后又再出现,都是病理性黄疸,也就是说,只要不属于生理性黄疸,就是病理性黄疸。病理性黄疸有很多种,胆道闭锁是因为胆道堵塞而引起的梗阻性黄疸,这需要专业的儿外科医生通过化验生化检查及其他检查来鉴别。5.胆道闭锁能治愈吗?会影响孩子的寿命吗?胆道闭锁如果不治疗,孩子一般能够活到1岁左右,然后就会因为肝脏失去功能而死亡。目前对于怀疑胆道闭锁的孩子要首先在肝脏发生硬化之前确诊,对于能够及时确诊胆道闭锁的孩子首选Kasai手术,对于肝脏功能已经很差的孩子需要进行肝移植才能长期存活。6.一般治疗的最佳年龄是多大?治疗后可以和正常孩子一样吗?目前认为,最好在2个月左右进行确诊和治疗,一定不要超过3个月,否则,即使确诊,也错过了最佳的治疗时机。目前来说,只有进行Kasai手术或肝移植之后,孩子才能存活,每个孩子都有他的一生,而有胆道闭锁的孩子确实有些与众不同。本文系崔清波医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
先天性巨结肠(Hirschsprung's Disease)是以病变肠管神经节细胞缺如为特征的小儿外科常见消化道畸形之一。尽管手术治疗先天性巨结肠的历史已半个多世纪,各种术式也趋成熟,但无论哪一种术式都存在一定的并发症,如何防止和减少并发症的发生仍然是研究和解决先天性巨结肠根治术的重大课题。自1999年- 2005年,我院手术治疗先天性巨结肠82例,报告如下。资料与方法1.1一般资料 本组男62例,女20例;手术时年龄1月-19岁,平均4.1岁,其中8例,吻合口并发症5例(其中吻合口瘘2例,吻合口狭窄2例,吻合口炎1例),粘连性肠梗阻4例,尿潴留、直肠回缩、及肛周脓肿各1例。术后远期并发症:发生12例,占14.6%。包括:术后便秘复发4例,粘连性肠梗阻3例,污粪2例,小肠结肠炎2例,盲袋1例。讨论先天性巨结肠术后近期并发症指发生于术后1个月内的并发症[1],最常见的为小肠结肠炎及内括约肌失弛缓。远期并发症指术后1个月后的并发症,最常见的是污粪。综合国内外文献各种巨结肠手术方法术后疗效无显著差异,如表1.2.3[2]。目前普遍开展的经肛门结肠拖出根治术虽然近期结果满意,但尚需远期结果的证明。 表1.国内19位作者行根治术1904例中随访1017例的并发症(各种术式)早期并发症 发生率(%) 晚期并发症 发生率(%)吻合口漏 1.8 便秘 5.2吻合口狭窄 3.3 腹泻 4.5尿储留 3.4 肠炎 4.6肠梗阻 0.9 失禁 11.2切口感染 1.6 污粪 20.5肛周脓肿 1.7 肠梗阻 1.5盆腔腹膜炎 1.3 闸门 2.1死亡 3.4 盲袋 6.4 复发 4.5 死亡 4.5表2.各种术式早期并发症发生率(%)(总例数6758例)术式 吻合口漏 吻合口狭窄 伤口感染 直肠回缩 不全梗阻 梗阻Rehbein 2.8 13.1 7.4 / 15.9 11.4 Swenson 14.5 10.5 15.8 2.6 7.9 11.8Soave 7.7 23.8 10.6 6.7 10.6 9.6 Duhamel 9.5 14.3 17.6 / 23.8 12.7 总计 7.2 15.2 11.2 2.2 14.3 11.2表3.各种术式晚期并发症发生率(%)(总例数4873例)术式 盲袋 排便 失禁 偶污粪 便秘 肠炎 排尿 继发性 内括约 狭窄 死亡障碍 异常 巨结肠 肌痉挛Rehbein 1.7 0.6 12.6 19.7 7.9 6.3 5.4 11.5 21.6 14.8 ? Swenson / 6.6 15.1 26 10 3.7 10.4 8.5 4.3 8.3 2.7Soave / 6.7 17.6 15.7 10.4 13.2 15.3 3.4 5.3 7.8 2.4Duhamel 17.5 3.2 10 28.3 9.4 4.5 14.3 11.1 11.1 13 1.5 总计 3.3 3.6 13.6 21.2 9.4 7.3 9.7 8.6 11.9 11.2 2.2 小肠结肠炎是先天性巨结肠最严重和常见的并发症,可发生在任何一种根治术前后,其发生率为15%~50%,病死率达30%左右。高危因素包括:由于肠梗阻、吻合口并发症或内括约肌痉挛使肠内容物积聚,肠内致病菌繁殖,产生毒素侵犯肠粘膜, 目前认为肠道梗阻仍是术后小肠结肠炎发生的主要原因;由于巨结肠患儿存在肠道粘蛋白异常和不正常免疫细胞群及SIgA的跨膜转移受损,使正常的肠道防御体系受到破坏,认为肠道免疫功能异常是发生小肠结肠炎的原因之一[3];术前患肠炎对术后小肠结肠炎发生的影响有较大争议[4];还有研究发现肠炎患儿发生上呼吸道或肺部感染明显增加,68%发生于围手术期,30%与肠炎同时发生[5]。术后小肠结肠炎防治上主要是针对各种病因进行综合治疗,并在此基础上着重加强提高机体免疫力的治疗。术中尽量避免肠道浆膜损伤和腹腔污染可减少肠粘连肠梗阻;注意减少吻合口并发症发生;术后通过吻合口留置肛管3-5天,防止大便淤积;术后2周左右开始扩肛以改善肛门括约肌功能,防止瘢痕形成;同时改善患儿肠道粘膜功能如用中药灌肠,静脉注射谷氨酰胺双肽等也许是降低该并发症发生和使其疗效有显著性改善的新途径[5]。小肠结肠炎易发生坏死,穿孔率高,应重视早期治疗。对出现小肠结肠炎症者可放置肛管并行胃肠减压,用温生理盐水洗肠,并可加灭滴灵保留灌肠;控制感染选用有效的广谱抗菌素,有学者提出病原菌为难辨梭状芽胞杆菌,因此可针对其选用万古霉素或灭滴灵;维持水电解质平衡及支持对症治疗。任何一种术式均可发生排便功能异常,原因各不同。术后排便功能是生活质量的中心环节。对术后排便功能的影响因素主要有:内括约肌功能、术后“直肠乙状结肠”形态和其他并发症的影响[6]。对于先天性巨结肠根治术,内括约肌的处理是关键[7]。内括约肌的损伤和失驰缓解除不充分是造成污粪、失禁和便秘的主要原因。静息压差、高压区和钡灌肠肛管长度反映内括约肌的功能状态[8]。内括约肌损害使肛管静息压减低、高压区长度缩短,肛管压力屏障作用减弱,而且静息压和高压区长度下降越严重,排便功能越差。排便控制良好者,除了有正常的肛管直肠角度和直肠骶尾曲度外,功能性直肠储存袋的形成以及“直肠乙状结肠”形成的弧度起了重要作用。近年来经肛门手术的应用越来越多,对拖下结肠的解剖和功能的关系应引起足够重视[9]。HD手术直接损伤耻骨直肠肌、外括约肌的机会不应存在,但是若有吻合口或盆腔直肠周围感染者,则影响了该肌群的正常功能。所以此类患儿术后恢复过程特别慢,导致了长期不同程度的污粪。佘亚雄等[10]曾随访Rehbein法术后患儿排便功能,发现无1例污粪和失禁,这也说明了内括约肌对排便控制的重要意义。另外,探通直肠后隧道造成骶前神经丛损伤也是可能引起内括约肌功能不良的原因之一。因此,手术中应尽量避免对内括约肌过度损伤,切开位置不能过低,尤其对于较大儿童;同时,探通直肠后隧道时应紧贴直肠后壁,避免副损伤。对Duhamel及其改良术式发生肛门失禁的原因许多作者进行探讨,究其原因可能与直肠后间隙分离过低有关[11],过低的分离损伤了耻骨直肠肌、外括约肌深部纤维,同时过多切除了内括约肌,这些是造成肛门失禁的主要原因,当切开直肠后壁时应在齿状线上1cm处进行, 术中应避免游离过低。笔者认为在分离直后间隙时,应采取保守态度,宁高勿低,因为高了造成内括约肌痉挛未得彻底解决,可辅以内括约肌切开术,较为简单,而低了造成大便失禁,较难处理;失禁也可能是小儿对新肛门适应不良和排便控制未建立所致,但经过6月~1年的扩肛后自行痊愈。Swenson改良法术后失禁发生率12.8%[12],经肛门Soave术后失禁发生率:3.2%,[13]较传统巨结肠术后大便部分失禁发生率(30%~40%)低。经肛门手术失禁原因:手术易损伤内括约肌同时引起内括约肌水肿,致术后内括约肌功能下降,随着水肿消退、排便训练而好转;术后扩肛损伤内括约肌,出现暂时性失禁,因此忌暴力,循序渐进;再则直肠壶腹储存功能因直肠切除而消失出现暂时性失禁,或吻合口狭窄引起。 根治术后约有10%左右患儿便秘[2],原因主要有:①狭窄段切除不够。主要见于Rehbein法。应进行扩肛治疗,无效者行内括约肌切除。②吻合口狭窄。主要见于Rehbein法和Duhamel法,由于吻合口挛缩和术中缝线过密,致疤痕肥厚,造成吻合口狭窄,粪便长期潴留结肠内。③近端扩大肠管切除不够。此情况主要见于长段型巨结肠症和乙状结肠略短的巨结肠症术后。所以手术时除肉眼观察确定病变结肠外,应同时作快速切片检查,以肯定保留的结肠,也可能由于拖下肠端因肠系膜血管短、拖下张力高而缺血,发生神经节细胞变性坏死,引起巨结肠复发,可同时加用腹腔镜或腹部小切口直视下判断完成。④内括约肌痉挛。主要见于Rehbein法和Soave法,由于术中盆腔广泛游离,影响了内括约肌血供,造成内括约肌缺血挛缩。必须行内括约肌切断术或多次强力扩肛术。⑤肠炎反复发作。术后小肠结肠炎反复发作经久不愈,大量细菌毒素吸收,肠壁神经节细胞变性退化失去蠕动功能。梗阻与肠炎互为因果,导致便秘复发。因此,强调肠炎及时诊断,有效治疗。国内外吻合口瘘发生率为2. 8%~14 .5%[14], 它往往造成腹膜炎、盆腔脓肿,严重者可危及生命。究其原因除感染外,最主要的原因是拉下吻合的肠管缺血、坏死。术中应注意: ①保留近端肠管必须是神经节细胞正常的肠管,这需要术中活检确定,不能单凭术中肉眼或经验判断,特别是已行肠造瘘术后病例,造瘘远侧肠管已废用萎缩。②保留的肠管保证血循良好以及无张力吻合,血循不良及张力太大均可导致吻合口愈合不良。③保留肠管周围脂肪组织应剔除干净,脂肪组织夹在其中易致吻合口愈合不良。④肠道准备不充分时,如肠腔内仍充满大便,应尽量选择对腹腔污染少的术式,如经肛门Soave术,该手术将腹腔感染的可能性降到了最低,少用开放式如 Rehbein法、Ikeda法等,盆腔污染导致感染可致吻合口愈合不良。⑤行Duhamel 术时钳夹过高可导致直肠残端缺血坏死或顶破残端,导致吻合口瘘,所以钳夹顶部应低于残端0. 5cm。 吻合口狭窄多见于:①钳夹:见于 Duhamel 术, 钳夹后相邻肠管炎性反应严重增厚粘连,形成宽厚的疤痕狭窄环。因此有人主张术后常规扩肛半年。目前已很少采用此法。②环形缝合。Swenson及Rehbein术均需将结肠直肠对端吻合,术后疤痕挛缩环形狭窄,采用斜形吻合可减少此并发症③Soave术式。结肠由肌鞘内拖出,肛管为双层肠壁,易收缩狭窄,预防方法为直肠鞘上部切开,术后扩肛数月,经肛门Soave术亦须术后扩肛。④盆腔感染。吻合口裂开愈合后,直肠周围大量疤痕形成“冰冻骨盆”,严重狭窄,一旦发生只有早期坚持扩肛。 排尿功能障碍与手术对盆腔神经及神经丛的损伤有直接关系.术中牵拉膀胱,对骶前、直肠两侧分离扰乱较重,可能造成盆神经丛、腹下神经丛、阴部神经丛及膀胱丛损伤,影响排尿及阴茎勃起。比较而言, 常见于Swenson及其改良术。预防方法主要是减少盆腔损伤,尤其是新生儿应紧贴肠壁分离,减少拉钩向两侧牵拉以免损伤神经分支。一旦发生尿潴留,应留置导尿,定时钳夹,辅以针灸、理疗等措施,多可恢复。 盲袋与闸门综合征为Duhamel 术特有并发症,发生率占6-17.5%[2],其原因为直肠结肠间隔钳夹过低,隔前直肠形成盲袋, 隔本身下垂形成闸门。肛门收缩时,粪便就向前进入盲袋,久之则形成粪石。向前压迫膀胱致尿频尿急;向后压迫肠管致便秘梗阻;闸门下垂,使括约肌不能收紧,致污粪。遇此情况可重新钳夹或行其他根治术。 术后发生肠梗阻约占9.6-12.7%[2]。原因多为肠粘连,极少数肠套叠。术中应尽量保护肠管,注意腹膜化。早期经保守治疗绝大多数可治愈,晚期梗阻保守无效时,及时手术。近年来非开腹经肛门手术尚未见此并发症报道。Swenson及Soave术后尚可发生直肠回缩,术中需注意无张力下吻合及吻合端血循情况,行经肛门Soave术时可将拖出肠管与直肠肌鞘缝合数针,术后预防感染,扩肛忌暴力。 尽管先天性巨结肠的根治术式较多,且经过各种改进,其手术效果也越来越好,患儿死亡率逐渐降低,其生活质量也明显提高,但仍有不同程度的并发症发生。不管选择那种术式,术前充分准备,术中正确操作,术后及时处理是预防并发症的关键。参考文献1 Kumiko shono ,John M,Hustson,The treatment and postoperate Complication of Hirschsprung’s disease [J].pediatric surg Int ,1994,9,362-365.2 王果,李振东,主编。 小儿肛肠外科学[M] 郑州:中原农民出版社.1999;501-538.3 汤绍涛,刘春萍,阮庆兰,等.先天性巨结肠并发小肠结肠炎肠道免疫功能的变化.中华小儿外科杂志,1999,1:18 20.4 施诚仁,佘亚雄,蔡威,等.巨结肠根治术后小肠结肠炎高危因素分析.中华小儿外科杂志,1994,6:340 342.5 汤绍涛,周欣, 阮庆兰,等. 先天性巨结肠术后小肠结肠炎高危因素. 中华小儿外科杂志,2001,22:213-215.6 陈新国,郭宗远,刘润玑,等. 先天性巨结肠Duhamel术后远期功能评价. 中华小儿外科杂志,2005,26:60-63.7 王果,李振东,主编。小儿腹部手术并发症的预防及处理.北京:科学技术文献出版社,1994.171.8 温哲,张道荣,牛爱国,等. 先天性巨结肠改良Duhamel术式治疗后远期生活质量评估及对策. 中华小儿外科杂志,2001,5:271-273.9 古立暖,刘桂海,陈新国,等.先天性巨结肠经肛门结肠拖出术后结肠形态及排便功能观察.中华小儿外科杂志,2003,24:475- 476.10 佘亚雄,李衷初,金焕明,等.Rehbein氏手术治疗先天性巨结肠2~5年的随访结果.中华小儿外科杂志,1985,6:196 198.11 童尔昌,季海萍.小儿腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,1991.288-305.12 李正,王慧贞,吉士俊,主编.实用小儿外科学, [M].北京:人民卫生出版社,2001.824.13 刘宇,臧玲,祖因德. Ⅰ期经肛门先天性巨结肠根治术并发症的防治(附19例报告).山东医药,2005,45:35-36.14 林进汉. 巨结肠根治术后吻合口瘘的防治体会. 实用诊断与治疗杂志,1999,13:60-61.
●隐匿阴茎易被误诊为包茎或包皮过长。●隐匿阴茎如不及时治疗,小儿成年后会导致性功能障碍,造成患儿心理和生理障碍。●隐匿阴茎近年来发病率明显增多,与孩子过量摄入高热卡的油炸食品或快餐有一定关系。“隐匿阴茎”常常发生于肥胖小儿,容易被误诊为包皮过长,如果不及时治疗,小儿成年后会导致性功能障碍,造成患儿心理和生理障碍。隐匿阴茎指阴茎埋藏于皮下,阴茎体与包皮多呈分离状态。阴茎外观短小,包皮外口似鸟嘴状,用手握住阴茎同时将周围皮肤后推,可显露阴茎体。但大多包皮不能上翻而露出龟头,所以容易被当作包茎、包皮过长。在临床上以肥胖儿多见,患者常常因外观阴茎小、排尿费力或湿裤就诊。隐匿阴茎的病因是在胚胎发育过程中,由于阴茎皮肤与阴茎体相分离、肉膜的发育异常、悬韧带与阴茎的附着位置异常等因素,使得阴茎不能正常往外伸出,阴茎体完全或部分隐藏于耻骨前的皮下脂肪组织内。病情严重的患者,所看到的仅是一空虚的包皮。隐匿阴茎是一种比较少见的先天性疾病,但近年来发病率明显增多,这与现在的孩子过量摄入高热卡的油炸食品或快餐食品有一定关系。肥胖所致大量脂肪组织堆积于阴茎周围,将阴茎包皮推向前方,造成阴茎体与包皮分离,阴茎体埋于脂肪中形成隐匿型阴茎。隐匿阴茎会导致患儿排尿困难,成年后还会导致性功能障碍,同时极易被误诊。家长如发现孩子患有此病,应尽早找专业医师咨询,在青春期前及早手术矫正,并帮助孩子控制体重。隐匿的“小鸡鸡”常被误诊有一些男孩,从外表看阴茎短小,常被误诊为包茎,而实际上它是隐匿型阴茎.隐匿阴茎的治疗方法有讲究。隐匿阴茎的治疗方法和包皮过长恰好相反,后者要切除过长的包皮(即包皮环切术),而隐匿阴茎的治疗方法则要做包皮口扩大进而延长阴茎皮肤的手术,而且,还要把阴茎海绵体从肚子里“牵”出来,加以良好固定。这样不仅恢复了正常的阴茎外形,还使阴茎恢复了正常的生理解剖机能,从而达到利于阴茎发育,最后长长的目的。这种手术的效果令人满意,颇有“立竿见影”之功效,深受家长的欢迎。 如发现小儿阴茎发育不良,最好到正规医院确诊。由于隐匿型阴茎常伴有包茎,如果不了解本病的发病原因和解剖变异,把隐匿阴茎误诊为包皮过长而单纯做了包皮环切手术,结果将导致本来就短了的阴茎皮肤变得更短,而且,术后的阴茎海绵体一旦失去了皮肤的附着和保护,阴茎体发育就会越发受到抑制。小儿包茎在3岁前如能自行消失者不须治疗,3岁以后至学龄前为最佳治疗时间,患儿能积极配合治疗,术后并发症少,一般以4~5岁时做手术较为适宜。隐匿阴茎的治疗一是控制体重,这非常重要,可使症状得以改善;二是在学龄期前,定期到医院就诊,以观察阴茎的发育情况;三是对病情重者,在学龄期后可行(阴茎矫治术)阴茎矫型术。只要大家对隐匿型阴茎有正确的认识,注意其与包茎的区别,选择合适的手术方法,就能使患儿的阴茎达到正常的外观。
卫生部小儿外科专科医师培训基地黑龙江省小儿外科医疗质量控制中心黑龙江省小儿外科住院医师规范化培训基地黑龙江省小儿外科主任委员单位前 言随着社会进步和医学发展,人们对治疗疾病的要求也随之提高,不仅要求治愈疾病,而且要求减小创伤并快速康复。过去十年,微创外科已经成为医学领域的最重要突破之一。微创外科技术综合运用了微型內窥镜,影像即时监测技术以及精密外科手术器械,令外科医生可以利用微细的手术切口(3-5mm),而不需通过传统方法割开病人的体腔就可以进行手术。这一新的技术已经革命性地改变了许多疾病的治疗方法,并且广泛为病人和医学界接受。虽然微创外科手术对外科医生而言带来较大的技术挑战,但它有以下的几个优点:一)加快病人康复;二)减轻术后疼痛;三)减轻手术创伤;四)更好的保护免疫功能;五)病人可尽快回复正常生活;六)手术切口较美观;七)缩短住院时间。这些优点对于儿童患者而言,更加明显,尤其是缩短住院时间可以大大地減轻他们因和家庭环境隔离而引起的焦虑心理。作为微创治疗的代表,小儿腹腔镜技术得到了迅速发展。小儿腹腔镜技术已应用于小儿外科多个领域,哈尔滨医科大学附属二院小儿外科目前不仅在涵盖小儿普通外科疾病,泌尿外科疾病,胸外科和新生儿疾病的20余种常见疾病的微创治疗方面开展了广泛的工作,而且在10余种重大疾病的高难微创手术方面进行了深入的临床研究。作为黑龙江省唯一的小儿外科医疗质量控制中心和省小儿外科主任委员单位,我们要不断提高自己,进一步开展常见疾病和疑难重病的更加微创化的治疗,同时,我们还要进一步规范小儿外科疾病的微创治疗临床路径,从而促进黑龙江省小儿外科微创治疗的发展,为更广大患儿提供精益求精的医疗服务。腹腔镜技术作为一种微创的手术方式,它的出现是外科手术学的重大进步。腹腔镜在小儿外科领域应用具有较大的优势:(1)创伤小、恢复快;(2)切口小,美观,几乎不影响患儿身心发育;(3)视野清晰,操作精细;(4)观察全面;(5)可以显露开放手术探查不到的部位;(6)对腹腔内脏器干扰少,术后并发症少;(7)可以留取资料,便于交流。目前腹腔镜下疝囊高位结扎术、高位隐睾牵引固定术、阑尾切除术、胆囊切除术等手术在小儿外科已广泛应用,但腹腔镜下胆总管囊肿手术、巨结肠根治术、肾盂输尿管成形术、气膀胱技术等,因操作难度大,技术要求高,代表着目前小儿腹腔镜手术的高级水平,尚未普及,但应用前景广阔,随着技术及设备的进步,在小儿外科的应用会越来越广泛。哈医大二院儿外科已开展的腹腔镜手术常见病:1 斜疝2 鞘膜积水3 阑尾切除4 美克尔憩室5 肠重复畸形6 肠粘连7 胆囊切除8胆道探查,胆道冲洗9幽门狭窄10 腹痛探查11 胃扭转12 隐睾13 精索静脉曲张14 性腺检查15 大网膜囊肿16 肠系膜囊肿17卵巢囊肿18 肠系膜淋巴管瘤重大疾病:1 胆总管囊肿2 巨结肠及类缘病,冗长症3 肾积水(连接部狭窄,息肉)4 气膀胱(输尿管反流,输尿管异位,巨输尿管)5 食管裂孔疝,膈疝6 食道闭锁7 漏斗胸8 肛门闭锁9 脾切除术10 肾切除,重肾切除1 小儿普通外科常见病腹腔镜在小儿普外科的应用:自1990 年美国Kit 第一个将腹腔镜手术应用于婴幼儿幽门环肌切开术,经历约20年时间,目前已广泛应用于小儿外科。目前越来越多的小儿外科疾病可以通过腹腔镜手术来实现。有报道认为腹部外科约70%的手术可以通过腹腔镜手术来实现。此外,随着技术的进步,像胆总管囊肿切除、胆肠吻合、脾切除等原先只能开腹做的手术,现在同样可以通过腹腔镜来实现。哈医大二院小儿外科目前已开展斜疝、鞘膜积水、阑尾炎、梗阻性黄疸、顽固性腹痛、美克尔憩室、肠重复畸形、肠粘连、胆囊炎、肥厚性幽门狭窄、胃扭转、大网膜囊肿、肠系膜囊肿、卵巢囊肿等十余种普通外科常见病的微创治疗。1.1 小儿普通外科常见病---腹股沟斜疝和鞘膜积水腹腔镜不仅能清晰显示和明确分辨腹股沟斜疝内环口、精索血管及输精管,手术时可避免损伤精索及输精管,同时结扎的位置较开腹手术高,患儿术后复发可能性小,更重要的是还能发现潜在的对侧隐匿性疝,如未关闭,可直接行对侧手术,避免患儿再次手术和麻醉。腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝已是成熟的技术,以往较多采用三孔、二孔法行疝囊高位结扎或缝合。目前哈医大二院儿外科应用经脐单孔腹腔镜进行腹膜外疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝获得成功。应用单孔腹腔镜疝囊高位结扎的方法,可以使伤口缩小到一个针孔大小,达到了“隐瘢痕”或“无瘢痕”,实现了更进一步的微创治疗。1.2 小儿普通外科常见病---阑尾炎急性阑尾炎是小儿外科的常见急诊之一,治疗原则是早期手术治疗。传统的腹腔镜阑尾炎切除术以三孔法最为普遍,但是小儿具有腹壁薄、腹腔浅、小儿阑尾根部与脐部的距离较成人短、回盲部较游离且位置亦较成人高的解剖特点,很容易将阑尾提出腹壁外进行手术操作。因此哈医大二院儿外科目前采用的经脐单孔腹腔镜阑尾切除术更具有优势。经脐单孔腹腔镜阑尾切除术是将传统的外科操作与现代腹腔镜技术结合的新的治疗手段。腹腔镜下阑尾切除开始仅适用于急性单纯性阑尾炎,对于化脓性及坏疽性阑尾炎曾为相对禁忌证,但随着经验的积累,发现化脓性及坏疽性阑尾炎更适用于腔镜手术,其腔镜下视野清楚,可观察范围较开放手术范围大,可以将盆腔及肝下脓液彻底吸净,肠间脓肿及肠粘连发生率低,患儿术后恢复快。与开放手术比较, 腹腔镜下阑尾切除术具备以下优势:① 传统的开腹阑尾切除手术,寻找阑尾是术中操作的一个主要步骤和难点。若阑尾化脓,小切口的操作容易增加切口感染的机会。在腹腔镜手术中,由于视野的开阔,寻找阑尾变得容易得多。尤其是阑尾位置偏离正常位置较远的异位阑尾时,开腹手术往往要用较长时间盲目地寻找,而对于腹腔镜术者来说,寻找阑尾却显得“得来全不费功夫”。② 如果是腹膜后或肝下阑尾,开腹手术必须扩大切口,甚至将切口开得很大,而腹腔镜手术在术中则完全可以在原来的操作孔中完成寻找特殊位置的阑尾的操作。③ 在处理许多特殊肥胖病人时,开腹手术几乎不能在小切口下完成手术,即使扩大了切口,也不易控制较高的切口感染率,而腹腔镜手术可以在原来操作孔中完成手术,而且基本不会明显地提高切口感染率。④ 腹腔镜手术切口小、恢复快、探查范围大,尤其适用于不典型的阑尾炎探查及处理。可以明显减轻腹腔粘连的机会,降低了术后腹痛、肠梗阻、女性不孕的发病率具有明显的优越性。1.3 小儿普通外科常见病---小儿顽固性腹痛顽固性腹痛患儿往往病程长达数年,多次就医并行常规检查难以确诊。小肠疾病可导致顽固性腹痛,但常规检查难以发现,ECT阴性结果患儿可应用单部位腹腔镜技术进行探查及诊治,该技术安全有效,尤其是其微创、隐疤痕等特点易被患者接受。哈医大二院儿外科应用单部位腹腔镜技术发挥腹腔镜的探查优势,对顽固性腹痛进行确诊并治疗,常见病因包括美克尔憩室、节段性肠炎、肠重复畸形、慢性阑尾炎及过敏性紫癜等。1.4 小儿普通外科常见病---腹腔良性占位腹腔镜手术在探查和切除腹腔良性占位性病变优势明显,尤其对于囊性肿瘤更为突出。具有创伤小、视野清晰、操作精准、探查范围广等优势,可作为首选治疗方法。我们首先采用单孔腹腔镜探查,发现病变后根据情况决定是否另外穿2个Trocar进行分离、切除病变或扩大脐部切口直接提出肿瘤切除。该技术已成功应用于卵巢肿瘤、大网膜囊肿、肠系膜囊肿、腹膜后淋巴管瘤、盆腔胚胎肾及肠系膜淋巴结肿大等疾病。2小儿泌尿外科常见病腹腔镜在小儿泌尿外科的应用:腹腔镜在小儿外科最开始运用于性腺探查,标志着小儿泌尿外科的腹腔镜运用与小儿外科范围的运用同步进行。随着腹腔镜在小儿外科各领域的广泛开展,加上泌尿外科腹腔镜的迅猛发展,促使小儿泌尿外科的腹腔镜水平不断提高,要求腹腔镜技术必须超越传统开放性手术的微创性、治愈率,甚至切口外观的美容要求,才能真正取代传统手术方式。泌尿生殖系统的解剖特点决定了腹腔镜治疗小儿泌尿及生殖系统疾病的优势,目前腹腔镜可以解决小儿大部分泌尿及生殖系统疾患。取代常规手术的腹腔镜手术逐渐增多,随着技术和器械的不断改进,隐睾、性腺探查、精索静脉曲张、单纯肾脏切除、肾上腺切除等术式都逐步会以腹腔镜手术作为金标准。单纯经脐腹腔镜技术锦上添花,术后完美的不显露瘢痕的技术让腹腔镜技术的魅力倍增,这一技术的不断完善必定会根本改变一些手术方式的取舍抉择。2.1小儿泌尿外科常见病---隐睾隐睾是小儿泌尿外科常见病,采用腹腔镜技术诊断与治疗高位隐睾已经成为诊治的金标准。对于不能触及的隐睾可采用1-3个小孔(3-5mm)清晰探查全部腹腔,从而避免传统腹部探查的切口大、显示不清以及肠粘连梗阻等缺点;对于腹腔型高位隐睾,采用腹腔镜技术可从腹腔内对精索血管及输精管进行游离,使得游离更充分,更精确,睾丸无张力下降到阴囊最低点,从而尽量避免睾丸回缩和因传统手术游离不充分而造成的二次手术;对于一般隐睾,哈医大二院儿外科采用单孔法进行微创手术,术后隐瘢痕甚至无瘢痕,取代传统的开刀手术以及以往的三孔或两孔法腹腔镜,将创伤降到更低。2.2小儿泌尿外科常见病---精索静脉曲张精索静脉曲张是精索静脉回流受阻或瓣膜失效, 血液返流引起血液淤滞, 导致蔓状静脉丛迂曲、扩张改变的男性常见疾病。本病以左侧好发, 原因是左侧精索静脉呈锐角进入左肾静脉, 易发生瓣膜功能不全。临床表现为睾丸坠胀不适、坠痛或不育症。精索静脉曲张保守治疗无效, 且可引起精液质量异常, 故多需手术治疗,应用腹腔镜进行精索静脉高位结扎术具有手术空间大、结扎部位高、创伤小且术后复发几率小等明显优势,哈医大二院儿外科已常规应用两孔法或三孔法进行微创治疗。2.3小儿泌尿外科常见病---性腺探查对于重度尿道下裂合并隐睾以及其他怀疑两性畸形患者必须进行性腺检查。应用腹腔镜具有视野放大,清晰,探查范围大,手术时间短,术后恢复快等优点,哈医大二院儿外科已常规应用腹腔镜技术进行性腺检查。3 新生儿疾病腹腔镜在新生儿外科的应用:新生儿腹部疾病大多来源于胚胎期消化道发育异常。常见疾病有先天性肥厚性幽门狭窄、梗阻性黄疸,食道闭锁,肠闭锁或狭窄、肠旋转不良、消化道重复畸形、美克尔憩室、肠神经发育异常以及肛门直肠畸形等。先天性消化道畸形由于病因繁多、病情复杂,影像学检查不易确定诊断,传统的诊治方法需要剖腹探查,术中依据病情、部位不同必须扩大切口才能达到治愈疾病的目的,这样就会造成腹壁组织更大的破坏,易并发切口裂开,术后遗留永久切口瘢痕,且随患儿生长而扩大,影响美观和患儿心理发育,甚至影响功能康复。而新生儿腹腔镜或胸腔镜手术以套管作为进入腹腔的通道,借助摄像系统显示手术视野,采用专用器械完成手术操作,具有切口小、损伤轻、痛苦少、恢复快的优点,在消化道畸形的诊断和治疗中显示出特有的优越性, 在治愈疾病的同时尚能保留外表完整、美观的躯体,恢复人体的生理功能,努力实现在整体上最大限度地减少医疗过程中对患者的各种损害,从而达到治疗患者、善待人体、关切人心的目的,充分体现了“以人为本”的微创医学服务理念。相信不久,随着手术器械的改进和创新以及手术医师经验的积累,腹腔镜技术在新生儿的应用范围将会不断扩大,必将取代常规开腹手术。3.1 新生儿疾病---梗阻性黄疸新生儿梗阻性黄疸是小儿外科常见的严重疾病。其病因比较复杂,诊断和鉴别诊断较为困难,处理比较棘手。导致新生儿梗阻性黄疸的常见病因包括以下几种:1、感染性疾病: 包括败血症( 如各型细菌性败血症) , 病毒性肝炎( 可由甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、带状疱疹病毒等引起) 以及弓形体、梅毒、结核杆菌感染等。2、遗传代谢异常: 包括氨基酸代谢异常( 如遗传性高酪氨酸血症等) , 脂质代谢异常( 如Wo lman 病等) , 糖代谢异常( 如半乳糖血症等) , 胆汁酸代谢异常以及甲状腺功能低下( 如Down 综合征) 等其他代谢异常。3、原因不明: 如新生儿肝炎( 特发性) 和Alag ille 综合征。4、非症状性肝内胆管减少症, 如进行性家族性肝内胆汁淤积症( Byler 综合征) 。5、新生儿胆管闭锁与先天性胆管扩张症。少数囊肿型的先天性胆管扩张症患儿由于远端胆管完全梗阻, 在新生儿期可出现黄疸,对于此类患儿应尽早手术。以梗阻性黄疸为主要表现, 但有间歇性黄色便, 或B 超检查证实胆囊充盈且进奶后胆囊缩小者, 基本可以排除胆管闭锁, 可以选择保守治疗。严重的新生儿溶血症后期由于高浓度胆红素滞积, 患儿会有“胆汁淤积”的表现, 可试行胆管冲洗。在上述各病种中, 新生儿胆管闭锁因治疗难度大、病死率高而倍受重视。以往认为胆管闭锁患儿要在3 个月内行手术治疗, 而炎症性毛细胆管梗阻则不能手术治疗。近年来通过大量的实验研究和临床调查, 大多数学者已经倾向于认为胆管闭锁与新生儿肝炎综合征可能是同一种疾病的不同的病理学改变。对疑诊为新生儿梗阻性黄疸者, 在了解其临床表现, 进行必要的检查( 如肝肾功能、B 超、CT 等) 后, 应动态观察其血清胆红素水平、黄疸程度和大便色泽, 经2 周的非激素保守治疗后, 如无好转甚至加重则应积极手术探查。1957年,Kasai进行了世界上首例肝门空肠吻合术,使当时“不可治疗型”胆道闭锁患儿重获生存希望。目前,Kasai手术仍是该病的一线治疗方法。2002年,Esteves等首次报告经腹腔镜完成肝门肠吻合术,使得Kasai手术能够在微创下进行。目前该手术国内外尚未普及,手术难度大,但从患者利益出发,该术式应用前景广阔。哈医大二院儿外科针对小于3个月患儿进行腹腔镜胆道探查和胆道造影,明确为胆管闭锁者行Kasai 手术,,若患儿怀疑为胆汁淤积而非胆道闭锁,即可在微创的条件下完成胆道冲洗,免除开放手术的痛苦。3.2 新生儿疾病---幽门狭窄1991 年Alain 等首先报道腹腔镜幽门肌切开术,效果良好,但腹腔镜幽门肌切开术治疗先天性肥厚性幽门狭窄一度曾有争议,焦点是开腹手术的效果和脐环上缘小切口的设计已令人满意、手术时间短,且不必气管插管和二氧化碳( CO2) 气腹,但开腹手术须将胃窦和幽门经脐环上2 ~ 3 cm 较大切口才能提出腹腔外操作,术后禁食时间稍长、恢复较慢。腹腔镜幽门肌切开术创伤更小,美容效果更佳。3.3 新生儿疾病---肛门闭锁肛门闭锁是小儿常见的消化道发育异常之一,低位肛门闭锁往往采用pena手术即可完成,但高位肛门闭锁传统分三期手术治疗,即出生后先肠造瘘解决排便问题,6~ 9 个月再腹会阴或后矢状入路肛门直肠成形术,待扩肛治疗后进行第3 次手术关闭结肠造瘘,整个疗程较长,使患儿遭受多次手术创伤,且要忍受泌尿生殖系瘘或肠造口所致各种并发症的痛苦。腹腔镜辅助肛门直肠成形术由Georgeson 等在2000年首次报道,镜下可准确分离和结扎直肠泌尿生殖系瘘管,避免尿道或阴道损伤,也有利于从盆底侧准确辨认横纹肌复合体的中心,指导直肠从盆底肌肉中心的隧道拖出,减少对周围组织的损伤,术后可获得良好排便控制功能。3.4 新生儿疾病---食道闭锁 先天性食管闭锁是新生儿期消化道的一种严重发育畸形,常伴有其他畸形,活产儿中发病率为1/3000—1/4500。食管端端吻合术是唯一的治疗方法,手术风险较大,术后并发症多。胸腔镜修复食管闭锁已逐渐被采纳应用。这是微创技术在新生儿的应用,避免了开胸手术对皮肤,肌肉和肋骨的影响,具有视野清楚,不损伤奇静脉和迷走神经的特点。但需要一定设备条件,且施术者有相当的腹腔镜手术经验。4小儿普通外科重大疾病-巨结肠先天性巨结肠(Hirschsprung' s diasease)是一种小儿发病率较高的消化系统发育畸形。先天性巨结肠手术在Swenson, Duhanmel,Rehbein,Soave 等经典手术的基础上衍生出多种各具特色的手术方式。传统的巨结肠根治术手术创伤大, 恢复时间长, 术后并发症多。随着对先天性巨结肠的认识的逐步提高及手术技能和设备的不断更新,哈医大二院儿外科开展了经肛门Soave 手术和腹腔镜辅助下巨结肠根治术,这代表着小儿外科微创手术的发展趋势。应用腹腔镜辅助实施巨结肠根治术改变了传统的手术途径, 但它符合巨结肠传统手术原则,体现当今微创的外科发展趋势, 具有术野清晰、损伤小、住院时间短, 减少医源性感染等优点。在国内外大多数儿科治疗中心采用腹腔镜辅助下巨结肠根治手术都取得满意疗效。随着腹腔镜辅助技术应用经验的积累和总结, 1998 年De la Torre-Mondragon等首次报道经肛门Soave 直肠内拖出术治疗先天性巨结肠获得成功,随后该术式在世界各地兴起并取得巨大成功。随着微创手术操作技术的提高与完善, 除全结肠型巨结肠外的其他类型巨结肠都可先尝试采用经肛门病变肠管拖出术,如出现拖出困难或切除病变肠管水平不足, 则加用腹腔镜或腹部小切口辅助游离腹腔内血管、和松解游离结肠脾曲甚至肝曲,从而使绝大部分病例均可实施微创手术解决疾患。哈医大二院采用的腹腔镜辅助经肛门拖出Soave手术创伤小,能更好地分辨肠管状况,使拖出的肠管无张力下拉,有利于吻合口的愈合,减少结肠回缩,术后疗效良好, 在实现对先天性巨结肠根治目标的同时,获得极佳的身体美容效果, 而且术后并发症少, 康复快。目前已经广为临床所用。5小儿普通外科重大疾病-胆总管囊肿胆总管囊肿(choledochal cyst)是小儿常见的一种先天性胆道疾病,以腹痛、腹部包块、黄疸为主要临床表现。本病一经诊断均需及早手术,以减轻胆道感染、阻塞性黄疸所导致的胆汁性肝硬化。目前手术是根治胆总管囊肿的惟一有效方法,囊肿切除、肝管空肠Roux-Y吻合术是当前治疗胆总管囊肿的标准术式。传统的开腹手术,切口大,创伤大,术后发生肠粘连、吻合口狭窄等并发症的危险大。同传统手术比较,应用腹腔镜进行微创手术具有诸多优点:视野清楚,能探及不易观察的肝门部;放大作用,可以清晰显示肝动脉、门静脉,避免损伤;对肠管扰动少,术后恢复快,粘连发生率低;腹腔镜手术可以发现开放手术不易发现的近端肝总管狭窄或远端蛋白栓等并加以处理。随着腹腔镜手术的成熟,1995年开始应用于治疗胆总管囊肿,目前技术已经成熟,被国内外著名的小儿外科中心广泛采用,显示出该术式具有打击小、恢复快、切口美观,特别是腹腔镜的放大效果有利于囊肿的无血剥离切除和准确吻合等优点。腹腔镜下,可以达到囊肿彻底切除,狭窄肝管扩大成形,及肝内胆管和共同管内清除蛋白栓结石等目的,但是肝内肝段胆管狭窄、胰管内结石、二次手术和反复慢性胆管周围炎症者仍然被认为是腹腔镜手术的禁忌症。哈医大二院儿外科采用腹腔镜技术进行先天性胆总管囊肿根治术,该术式必将成为治疗胆总管囊肿的标准术式,但是此手术的成功要求外科医生不但要有丰富的开放手术经验,而且要有丰富的腹腔镜手术操作经验。随着微创技术的发展,腹腔镜技术正逐渐成为当前治疗小儿外科疾病的新趋势。6小儿普通外科重大疾病-脾切除术近年来,通过尸体解剖、铸型标本、血管造影等多种方法的综合研究,对脾脏的局部解剖有了 深入的认识 自1987年报道腹腔镜胆囊切除术以来,人们称之为微创外科的腹腔镜手术得以飞速发展,随着先进手术器械的研发(如内镜超声、超声刀、腔内切割吻合器等)和腹腔镜手术经验的积累及手术技巧的提高,腹腔镜在脾脏外科也有了较广泛的应用。1991年Dela itre等进行了首例腹腔镜脾脏切除术。脾切除术主要适用于一些血液系统疾病(如遗传性球形红细胞增多症等)以及其他原因所造成的脾功能亢进或者脾损伤。与传统手术对比, 哈医大二院儿外科体会到, 肋缘下长切口剖腹脾切除术创口大, 出血较多, 恢复慢, 住院时间比较长,腹腔镜脾切除术不受激素治疗限制,而且创口小, 损伤轻, 出血少, 恢复快, 住院时间短。由于腹腔镜手术的特点和局限性,巨脾(长度超过20 cm,或者重量>1 kg)曾经是腹腔镜脾切除术的相对禁忌证,但是随着手术经验的积累和新器械的问世,腹腔镜也可用于巨脾切除术。 国内外文献均有报道证实腹腔镜脾切除术安全、微创、有效。7小儿泌尿外科重大疾病-肾积水肾积水肾盂输尿管交界处梗阻是儿童常见的泌尿外科畸形,离断性肾盂输尿管成形术即Anderson-Hynes 术是治疗儿童肾盂输尿管连接部狭窄、肾积水的金标准,包括裁剪切除扩大的肾外肾盂,切除狭窄的肾盂输尿管连接部,重建肾盂输尿管连接,疗效可靠。1993 年Schuessler 首先报告腹腔镜肾盂输尿管成形术,九十年代末国内开始用于临床。现在哈医大二院儿外科经腹膜腔入路行肾盂成形术的手术方式也已成熟,安全可靠,明显减少了术中、术后的并发症,手术成功率高。腹腔镜下操作优点主要包括:( 1) 腹腔镜下分离肾脏和扩张的肾孟时,出血明显减少,能精确地观察肾脏肾迷走血管的供血范围,有助于判断是否保留肾迷走血管; ( 2) 腹腔镜的放大作用可避免缝合粗糙所致的吻合口狭窄,有利于精细缝合,准确对位,可避免因内翻或外翻缝合引起肾孟输尿管吻合口再狭窄; ( 3) 明显减少手术创伤,术后患者康复快,腹壁美观,无需延长切口处理合并的输尿管下段病灶( 如结石、息肉) ;( 4) 镜下手术比开放手术更能保护机体的免疫机制,减少术后感染引起的肾孟输尿管吻合口再狭窄;等等。但该手术操作、吻合技术要求较高,是小儿泌尿外科微创治疗的高难手术之一,需要术者具备丰富的腹腔镜手术经验以及优良的团队配合,腹腔镜在该领域应用前景广阔。8小儿泌尿外科重大疾病-气膀胱技术2000年,香港中文大学小儿外科首先报道了一种全新的膀胱手术方式:通过膀胱內灌注二氧化碳建立气膀胱,然后在膀胱內进行各种腔镜微创外科手术。这一全新的二氧化碳气膀胱技术已经革命性地改变了许多小儿泌尿系统常见疾病的治疗方法,成为小儿微创外科发展道路上一个重要的新里程碑。随着二氧化碳气膀胱进行膀胱输尿管再植技术的发明和有效使用,儿童尿路反复感染和膀胱输尿管反流等疾病的治疗策略将会朝着更加肯定的疗效和早期治愈的目的而被重新修订。输尿管末端狭窄引起巨输尿管、肾积水,以及输尿管返流引起输尿管扩张需行输尿管膀胱移植术进行治疗。由于儿童膀胱较小,显露困难,增加了手术操作难度,膀胱切开增加了出血、术后尿外渗、感染、长时间血尿等风险。哈医大二院儿外科应用腹腔镜气膀胱技术进行输尿管膀胱移植术则无需切开膀胱,膀胱壁穿刺口无需缝合。由于腹腔镜的放大作用,寻找输尿管开口更加容易,而且一般不会损伤对侧开口,无需切开与缝合膀胱,加大减少了创伤及并发症;而且缝合也不怕操作面较深了。但由于儿童膀胱体积小,操作空间较小,需要较高的操作、缝合、打结技术,腹腔镜气膀胱输尿管膀胱移植术属于儿童腹腔镜操作的上乘技术,所以初学者操作困难,需要较长期的磨练才能顺利完成。 9小儿胸外科重大疾病-膈疝和食管裂孔疝手术器械及技术的进步推动了各地胸腔微创手术的广泛开展,有关的文献报道也迅速增加,其中多数文献都反复提到其明显优点: 微创、美观,通过胸腔镜可较好地显示或看见常规开放手术直视下比较难以显露的部位,即扩大了手术视野,并且因为镜头放大效应,对某些较小、细微结构也能较好地观察,操作可以更准确、安全。如小儿外科经典的先天性膈疝修复术,经胸腔镜还纳膈疝内容并修补膈肌均无问题,且手术创伤小,术后恢复也更快、更平稳;哈医大二院儿外科采用经腹腔镜进行食管裂孔疝修补及Nissen手术,不仅比开腹手术更加微创,同时还可探查腹腔其他脏器尤其消化道是否合并畸形。10小儿胸外科重大疾病-漏斗胸漏斗胸是小儿常见的胸壁畸形,畸形的发展呈进行性加重。最常见的是第三肋软骨至第七肋软骨向深凹陷变形,整个剑突向下,构成漏斗胸最低点。轻者无明显症状,重者心肺受压迫,出现呼吸循环系统症状。值得注意的是,年长儿由于胸廓畸形而产生心理障碍,变得性格内向,部分病儿精神忧郁。手术时机一般认为3~4岁后较为理想。畸形重者也可早手术。手术方式有胸骨上举法、胸骨翻转术等。手术矫正漏斗胸,对不同程度的畸形均安全有效。在小儿胸外科方面,近年最具影响力的微创术式当属治疗漏斗胸的微创漏斗胸矫治术( Nuss 手术) ,国内外学者公认的Nuss术最佳适应证为6~ 12岁对称性漏斗胸患者。自从Donald Nuss 1997年在美国小儿外科年会报告该术式以来,立即受到关注,引起强烈反响。由于Nuss 手术矫治漏斗胸具有微创和美观的优势,其应用逐步得到推广,2000 年后,国内也开始了Nuss 手术的实践,并迅速普及,目前已广泛开展。早期文献报道的Nuss 手术钢板移位率较高,并发症较以前手术方法多,但是,随着技术及器械的不断改进( 增加肋骨固定点、钢板固定片,导引器、翻转器使用,对不对称漏斗胸的钢板做个性化处理) ,效果进一步改进,并发症也明显降低。Nuss 手术作为一种新技术, 以其种种优势, 越来越被广泛应用于临床。近年来在胸腔镜辅助下行Nuss 手术, 使手术变为直视手术, 术中及术后并发症进一步降低。
孩子疝气手术后,还会复发吗?复发的几率多大? 孩子疝气做完手术后,虽然有一定的复发几率,但复发率很低。只要手术之后注意避免腹腔内压力的突然急剧增高(如从高处向下跳,剧烈哭闹)或持续性增高(如感冒咳嗽
小儿疝气手术后,伤口用换药吗? 我们做微创手术,术后第二天出院,一般不用换药。可以在术后一周复查时看看创口。 小儿疝气手术后,饮食运动上要注意啥? 小儿疝气术后,饮食上并不用特殊注意,只是在手术日前后24小时饮食注意一下,吃一些好消化的食物就可以了。洗澡一般在术后10-14日之后再洗。术后一个月之内要注意尽量避免腹腔内压力的增高,比如:从高处向下蹦跳,持续的咳嗽,剧烈的哭闹,慢性的便秘等等,但一般的日常活动是没有太大影响的。 小儿疝气手术后,如何复查? 一般在术后5-7日左右换药,看看创口;术后10日左右将敷料拿掉,最好术后14日之后再洗澡。术后一个月再到医院复查一次就可以了(有可能要做个彩超)。 本文系崔清波医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
需要做小儿疝气手术的孩子家长,往往最关心的首先是麻醉风险问题,很多家长担心孩子全麻之后会对大脑有损伤,这一点在国际上并没有定论:全麻药物对孩子的影响要视情况而定,对于麻醉时间小于一小时,用药量又很少的情况,普遍认为是不会有影响的。一般小儿疝气手术单侧大约15分钟,双侧大约20分钟即可完成。 任何手术都有风险。小儿疝气手术也是如此,除去一些任何手术都存在的风险,小儿疝气的风险主要是术后复发。小儿疝气手术要用丝线把孩子腹股沟处开放的管道结扎上,但并不是扎上之后病就好了,而是扎上之后让局部组织愈合,就像用水泥把缺口又抹了一遍,把缺陷彻底封住,就不会复发了。组织愈合需要时间,术后一周最关键,我们要求术后一个月内都要尽量的避免腹腔内压力增高(如蹦跳,哭闹,便秘,咳嗽等)。小儿疝气手术的复发率很低,全国统计开刀手术术后复发约1%,腹腔镜手术约0.5%。 既然手术是必须做的,所以麻醉也是必须做的,医生所能做到的,就是把目前最好的药物最好的治疗提供给你,但是,世界上确实没有只有好处没有坏处的事情。俗话说“是药三分毒”,但我们该吃药的时候还要吃药,不能因为药物可能带来副作用就不治病了。我们作为孩子的监护人,要权衡利弊,不能因噎废食。 疝气手术,是否会损伤男孩的生殖功能? 正常情况下,不会损伤生殖功能。我们做腹腔镜的时候是在放大的视野下进行的,小儿疝气手术结扎未闭合的内环时,是必须要保护输精管和精索血管不受损伤的。 本文系崔清波医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
随着医学的不断进步和家长们对于医疗效果要求的不断增加,我们也一同走过了从开刀手术向微创手术的进步,微创腹腔镜手术也从三孔走向了两孔,我们哈医大二院在之前的微创手术基础上现在已成熟的开展了小儿疝气的无瘢痕手术。以我国的国情来看,建议大家选择自己能够相信的医生,再和你信任的医生去探讨孩子的具体情况和相关手术方式的利弊,这并不能一概而论。 本文系崔清波医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载